ΚΗΛΕΣ
Με τον όρο κήλη περιγράφεται κάθε μη φυσιολογική πρόπτωση και προβολή ενδοκοιλιακού σπλάγχνου ή τμήματός του μέσω ενός φυσιολογικού ή παθολογικού στομίου του κοιλιακού τοιχώματος. Το όργανο προβάλει εντός ενός χώρου ο οποίος καθορίζεται από σαφές τοίχωμα και σχηματίζει ένα σάκο. Παρουσιάζεται ως εξόγκωμα κάτω από το δέρμα το οποίο μεγαλώνει κάθε φορά που αυξάνεται η ενδοκοιλιακή πίεση για κάποιο λόγο.
Τα αίτια δημιουργίας των κηλών διακρίνονται σε δύο κατηγορίες:
ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ (εκ γενετής):
1) Κακή σύγκλειση φυσιολογικών οπών:
– δεν κλείνει το χάσμα του ομφαλού → ομφαλοκήλη
– παραμένει ανοικτός ο πόρος μέσω του οποίου κατεβαίνει ο όρχις στο όσχεο
→ προπίπτει σπλάχνο: βουβωνοκήλη
→ εξέρχεται περιτοναϊκό υγρό: υδροκήλη
2) Συγγενείς ανωμαλίες: δυσγενεσία πυέλου, εκστροφή ουροδόχου κύστεως
3) Έλλειψη κολλαγόνου: υποσιτισμός, αβιταμίνωση C
ΕΠΙΚΤΗΤΕΣ
1) Αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση: έντονος ή χρόνιος βήχας, δυσκοιλιότητα, δυσκολία ούρησης (υπερτροφία προστάτου), πολλαπλές κυήσεις, βαριά χειρωνακτική εργασία, γυμναστική άρση μεγάλου βάρους, παχυσαρκία, ασκίτης
2) Μεγάλη ηλικία
3) Κακή θρέψη
4) Κάπνισμα
5) Τραύματα κι επεμβάσεις κοιλίας → μετεγχειρητικές κήλες
Οι κήλες βάσει της κλινικής τους εικόνας ταξινομούνται σε:
1) Απλή ή ανατασσόμενη κήλη: το περιεχόμενο της κήλης επανέρχεται εντός της κοιλιάς αυτόματα ή μετά από κατάλληλους χειρισμούς (απαλή πίεση στη διόγκωση+αναλγητικά). Η κήλη είναι συνήθως ασυμπτωματική ή μπορεί να προκαλεί αίσθημα βάρους, τραβήγματος, καύσου ή παραισθησίας.
2) Μη ανατασσόμενη κήλη: το περιεχόμενό της δεν επανέρχεται στη κοιλιά αυτόματα ή μετά από χειρισμό και προβάλει μονίμως. Συνήθως είναι μεγάλες ή χρόνιες κήλες που δημιουργούν δυσφορία και κολικούς. Μπορεί να δημιουργήσουν απειλητική για τη ζωή κατάσταση λόγω υψηλού κινδύνου περίσφιξης. Πρέπει να αντιμετωπίζονται άμεσα.
3) Αποφραγμένη κήλη: όταν περιέχει έλικα του εντέρου το οποίο έχει αποφραχθεί αλλά δεν έχει επηρεαστεί ακόμα η αιμάτωσή του. Ο ασθενής έχει συμπτώματα ειλεού οπότε απαιτείται επείγουσα επέμβαση.
4) Περισφιγμένη κήλη: το περιεχόμενο όργανο στραγγαλίζεται οπότε διακόπτεται η αιμάτωσή του με αποτέλεσμα προοδευτική ισχαιμία, νέκρωση, γάγγραινα και περιτονίτιδα. Έχει χαρακτηριστικά συμπτώματα: προβάλλουσα μη ανατασσόμενη μάζα, έντονο πόνο, σκληρία, ερυθρότητα. Είναι εξαιρετικά επείγουσα κατάσταση που πρέπει να αντιμετωπίζεται εντός 3-5 ωρών προκειμένου να σωθεί το προπίπτον όργανο πριν νεκρωθεί κι απαιτηθεί πιο πολύπλοκη χειρουργική επέμβαση κι αποκατάσταση.
5) Φλεγμαίνουσα κήλη: είναι σπάνια κατάσταση στην οποία το περιεχόμενο της κήλης είναι κάποιο όργανο όπως η σκωληκοειδής απόφυση ή η σάλπιγγα που μπορεί να φλεγμαίνει.
2) Μηροκήλη: αποτελούν το 5% των κηλών. Είναι συχνότερες στις γυναίκες και περισφίγγονται συχνότερα από όλα τα αλλά είδη κήλης. Εμφανίζεται στο μηριαίο δακτύλιο λίγο πιο χαμηλά από τη βουβωνική χώρα.
Η βουβωνοκήλη και η μηροκήλη θα πρέπει να διακρίνονται από άλλα αίτια που εκδηλώνονται με τον ίδιο τρόπο στην ανατομική αυτή περιοχή. Συγκεκριμένα: κιρσοκήλη, υδροκήλη, βουβωνική κρυψορχία, έκτοπος όρχις, βουβωνική λεμφαδενίτις, μηριαία αδενίτις, λίπωμα, λέμφωμα, κύστη, απόστημα ψοϊτη, ανεύρυσμα ή ψευδοανεύρυσμα μηριαίας, κιρσός της σαφηνούς φλέβας. Συνεπώς δεν μπορούμε να θεωρούμε ότι μια διόγκωση της περιοχής είναι μόνο κήλη.
Βάσει της θέσης τους οι κήλες ταξινομούνται σε:
1) Βουβωνοκήλη (ευθεία, λοξή): αποτελούν το 75% των κηλών, 50% λοξές+25% ευθείες. Εντοπίζονται στη βουβωνική χώρα που βρίσκεται μεταξύ κορμού και μηρού. Εμφανίζονται συχνότερα στους άντρες, είτε στη μία πλευρά (ετερόπλευρη) είτε και στις δύο (αμφοτερόπλευρη). Η λοξή εκδηλώνεται συνήθως σε νεαρές ηλικίες ενώ η ευθεία σε μεγαλύτερες. Αν το περιεχόμενο της βουβωνοκήλης φτάνει ως τον όρχι ονομάζεται οσχεοβουβωνοκήλη, ενώ αν συνυπάρχουν λοξή κι ευθεία τότε λέγεται κήλη “δίκην παντελονιού”. Σε αυτή την κατηγορία ανήκει και η κατ’ επολίσθηση κήλη. Είναι μία πολύ ιδιαίτερη κήλη στην οποία μέρος του τοιχώματος του σάκου σχηματίζεται από το όργανο που προβάλλει εντός του σάκου.
3) Ομφαλοκήλη: εμφανίζονται στην περιοχή του ομφαλού. Είναι συχνές στα παιδιά ως συγγενείς και μπορούν να θεραπευτούν αυτόματα ως την ηλικία των 5-6 ετών. Στους ενήλικες μπορούν να εντοπιστούν λίγο πιο πάνω ή πιο κάτω από τον ομφαλό → παραομφαλοκήλη. Όταν είναι μικρή συνήθως το περιεχόμενό της είναι επίπλουν. Όταν μεγαλώσει όμως μπορεί να προβάλει εντός της λεπτό ή παχύ έντερο.
4) Επιγαστρική κήλη – κήλη της λευκής γραμμής – κοιλιοκήλη: εμφανίζεται στη μέση γραμμή του κοιλιακού τοιχώματος μεταξύ του ομφαλού και της ξιφοειδούς απόφυσης του στέρνου και σπάνια κάτωθεν του ομφαλού. Ο ασθενής παραπονείται για ένα αίσθημα τάσης κατά την έγερση. Η συγκεκριμένη κήλη πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκεται από τη διάσταση της μέσης γραμμής η οποία δεν είναι κήλη. Πρόκειται για μία επιμήκη διόγκωση της μέσης γραμμής όταν αυξάνεται η ενδοκοιλιακή πίεση που προκαλείται από την αύξηση της απόστασης μεταξύ των ορθών κοιλιακών μυών οι οποίοι έχουν χαλαρώσει όπως συμβαίνει σε ηλικιωμένους και πολύτοκες γυναίκες.
5) Μετεγχειρητική κήλη: εμφανίζεται επί της τομής προηγηθείσας χειρουργικής επέμβασης στην κοιλιακή χώρα. Οφείλεται σε κακή ή ανεπαρκή σύγκλειση ή επούλωση του χειρουργικού τραύματος. Προκαλείται από αίτια όπως η κακή θρέψη, μεταβολικές διαταραχές, έλλειψη λευκωμάτων, παχυσαρκία, μεγάλη ηλικία, μη σωστή τήρηση χειρουργικών οδηγιών μη άρσης βάρους κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο, μόλυνση της τομής.
6) Κήλη των αθλητών ή Σύνδρομο των προσαγωγών: πρόκειται για μία σχετικά νέα κλινική οντότητα η οποία διαγιγνώσκεται κατά κάποιο τρόπο από τους ορθοπεδικούς κι αντιμετωπίζεται από τους χειρουργούς. Πρόκειται για μία βουβωνοκήλη σε αρχικό στάδιο που προκαλείται από πολύ έντονη καταπόνηση του κοιλιακού τοιχώματος στην περιοχή της βουβωνικής χώρας. Ο αθλητής παρουσιάζει χρόνιο ενοχλητικό πόνο που τον εμποδίζει να γυμναστεί. Η ιδιαιτερότητά της είναι ότι δε διαπιστώνεται επίσημη κήλη κατά τη φυσική εξέταση ή τον υπερηχογραφικό έλεγχο. Αντιμετωπίζεται λαπαροσκοπικά με τοποθέτηση πλέγματος όπως ακριβώς η βουβωνοκήλη.
7) Παραστομιακή κήλη: εμφανίζεται σε ασθενείς οι οποίοι έχουν συνήθως υποβληθεί σε χειρουργικές επεμβάσεις εντέρου και φέρουν μία προσωρινή ή μόνιμη στομία στο κοιλιακό τους τοίχωμα (εντεροστομία ή κολοστομία – παρά φύση έδρα). Έχει το χαρακτηριστικό ότι βρίσκεται σε πολύ στενή επαφή με το έντερο κι απαιτείται μεγάλη προσοχή κατά την αποκατάσταση ώστε να μην τραυματιστεί η στομία.
8) Πιο σπάνιες μορφές κηλών που περιγράφονται: η κήλες του Richter, του Littre, του Spiegel, η κήλη δια του θυροειδούς τρήματος, η οσφυϊκή, η ισχιακή, και η περινεϊκή.
Η διάγνωση των κηλών στηρίζεται συνήθως στην κλινική εξέταση από το χειρουργό. Είναι απαραίτητη η προσεκτική λήψη ιστορικού ώστε να διαφοροδιαγιγνώσκεται από τις άλλες κλινικές οντότητες που εκδηλώνονται στην ίδια περιοχή. Σε αυτό μπορεί να συμβάλλει ο υπερηχογραφικός έλεγχος και η αξονική τομογραφία.
Οι κήλες απαιτούν χειρουργική επέμβαση με μια από τις παρακάτω μεθόδους:
α) Ανοικτή μέθοδος με ή χωρίς πλέγμα: αποτελεί την κλασσική μέθοδο η οποία πρωτοεφαρμόστηκε για την αντιμετώπιση των περισσότερων κηλών. Πραγματοποιείται τομή στην περιοχή της κήλης οπότε ο χειρουργός έχει άμεση επαφή με τη βλάβη από την εξωτερική πλευρά της κοιλιάς. Αφού ανευρεθεί η κήλη και ξεχωρίσει από τους γύρω ιστούς, παρασκευάζεται ο σάκος και ακολουθεί η πλαστική αποκατάσταση είτε μόνο με ράμματα (παλαιότερη τεχνική) είτε και με τη χρήση πλέγματος ώστε να βελτιστοποιηθεί η ασφάλεια της περιοχής και να μειωθεί ο κίνδυνος υποτροπής. Η επέμβαση γίνεται ανάλογα με το είδος της κήλης υπό γενική ή επισκληρίδιο αναισθησία και ο ασθενής στην πλειονότητα των περιπτώσεων εξέρχεται την ίδια ημέρα με οδηγίες.
Β) Λαπαροσκοπική μέθοδος: είναι η πιο σύγχρονη μέθοδος αντιμετώπισης των κηλών. Αποτελεί τη μέθοδο εκλογής έναντι της ανοικτής και δεν εφαρμόζεται μόνο όταν υπάρχουν σαφείς αντενδείξεις. Πραγματοποιείται μέσω οπής ή οπών 0,5-1 cm που γίνονται στο κοιλιακό τοίχωμα οπότε η κήλη προσεγγίζεται από την εσωτερική της πλευρά. Τοποθετείται πάντα πλέγμα το οποίο καθηλώνεται με ειδικά ράμματα-clips. Η επέμβαση γίνεται μόνο υπό γενική αναισθησία. Η μη εφαρμογή της μεθόδου οφείλεται κυρίως στην αδυναμία ή άρνηση λήψης γενικής αναισθησίας από τον ασθενή όπως σε βεβαρημένο ατομικό ιστορικό από καρδιολογικά ή αναπνευστικά προβλήματα, προηγηθείσες μεγάλες επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα, υποτροπή προηγούμενης λαπαροσκοπικής επέμβασης και ειλεός. Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση των κηλών εξελίσσεται διαρκώς με τη βοήθεια της τεχνολογίας που παρέχει πιο φιλικά βιοϋλικά, βελτιώνει την όραση μέσω των λαπαροσκοπικών καμερών και οθονών και δίνει τη δυνατότητα λαπαροσκόπησης μέσω μίας οπής (SILS: Single Incision Laparoscopic Surgery). Στην αντιμετώπιση της βουβωνοκήλης έχουν αναπτυχθεί δύο τεχνικές: η ενδοπεριτοναϊκή προσπέλαση (TAP) και η εξωπεριτοναϊκή προσπέλαση (TEP).
Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής μεθόδου είναι:
– ολιγόωρη νοσηλεία (ODC), ο ασθενής εξέρχεται την ίδια ημέρα με οδηγίες
– μειωμένος μετεγχειρητικός πόνος οπότε απαιτείται μικρότερη λήψη αναλγητικών
– μικρότερος κίνδυνος φλεγμονής άρα μικρότερης διάρκειας λήψη αντιβιοτικών
– το ποσοστό υποτροπής είναι μόλις 0,5% όταν στην ανοικτή μέθοδο φτάνει το 5%
– ταχύτερη επάνοδος του ασθενούς στη δραστηριότητα κι εργασία του
– καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα
– έχει σχεδόν απόλυτη ένδειξη σε περιπτώσεις ασθενών με αμφοτερόπλευρες βουβωνοκήλες, υποτροπιάζουσα βουβωνοκήλη (έχει προηγηθεί χειρουργείο ανοικτής μεθόδου), παχυσαρκία και μεγάλες κοιλιοκήλες.
Λαπαροσκοπική Βουβωνοκήλη με πλέγμα
Λαπαροσκοπική Ομφαλοκήλη με πλέγμα
Λαπαροσκοπική Κοιλιοκήλη με πλέγμα
Σημαντικές παρατηρήσεις:
– η θεραπεία των κηλών είναι αποκλειστικά χειρουργική. Καμία φαρμακευτική αγωγή δεν μπορεί να τις αντιμετωπίσει. Η λήψη αναλγητικών μπορεί να παραπλανήσει τον ασθενή και η καθυστέρηση στην επέμβαση μπορεί να δημιουργήσει εξαιρετικά επικίνδυνες καταστάσεις όπως η νέκρωση του οργάνου εντός της κήλης, περιτονίτιδα και σηψαιμία που οδηγεί σε αλλαγή του είδους και της βαρύτητας του χειρουργείου
– η χρήση ζώνης ή κοιλεπίδεσμου εφαρμόζεται για πολύ μικρό χρονικό διάστημα ως το χειρουργείο. Χρήση τους για περισσότερο χρόνο οδηγεί σε εξασθένηση του κοιλιακού τοιχώματος που δυσκολεύει τη χειρουργική επέμβαση και αυξάνει τον κίνδυνο υποτροπής
– η αντιμετώπιση της κήλης δεν είναι επείγουσα μέχρι να γίνει. Προχωράμε στη χειρουργική αποκατάσταση υπό ήρεμες συνθήκες ώστε να προληφθούν οι επιπλοκές της νόσου και ο ασθενής να επωφεληθεί των πλεονεκτημάτων της λαπαροσκοπικής αποκατάστασης.
