ΑΙΜΟΡΡΟÏΔΕΣ
Η αιμορροϊδοπάθεια είναι η πιο συχνή πάθηση του πρωκτού. Η πρώτη αναφορά της προέρχεται από αιγυπτιακό πάπυρο του 1700 π.Χ ο οποίος αναφέρει: «… Ακολουθήστε μια συνταγή, μια αλοιφή που παρέχει μεγάλη προστασία. Φύλλα ακακίας μαγειρεμένα μαζί. Επαλείψτε το μείγμα σε λινό ύφασμα και τοποθετήστε το στον πρωκτό και θα αναρρώσετε άμεσα». Το 460 π.Χ ο Ιπποκράτειος κώδικας αναφέρει μια θεραπεία παρόμοια με τη σύγχρονη απολίνωση με ελαστικό δακτύλιο: «Μπορείτε να θεραπεύσετε τις αιμορροΐδες διαπερνώντας τις με μια βελόνα και δένοντάς τις με ένα πολύ παχύ μάλλινο νήμα. Μην τις αφήνετε να αναπτυχθούν μέχρι να πέσουν και αφήνετε πάντα μία πίσω. Όταν αναρρώσει ο ασθενής συνιστάται η χρήση ελλέβορου».
Ένα ποσοστό 70% του παγκόσμιου πληθυσμού θα εκδηλώσει την πάθηση σε κάποια στιγμή της ζωής του. Οι αιμορροΐδες αποτελούν ανατομικό στοιχείο του πρωκτού. Μοιάζουν με σάκους που περιέχουν αγγειακούς σχηματισμούς, τα αιμορροΐδικά πλέγματα. Έχουν λειτουργική σημασία καθώς βοηθούν τον πρωκτικό σφιγκτήρα στη σύγκλειση του πρωκτού και συμβάλλουν στην εγκράτεια των κοπράνων.
Διάφορα αίτια έχουν ενοχοποιηθεί για την εκδήλωση της νόσου. Για πολύ καιρό θεωρούσαμε ότι δημιουργούνται με μηχανισμό ίδιο με τους κιρσούς στα κάτω άκρα, δηλαδή κάποια μορφή φλεβικής ανεπάρκειας. Η σύγχρονη εκδοχή θεωρεί ότι ο σφιγκτήρας στους ανθρώπους με αιμορροϊδοπάθεια ασκεί πιο ισχυρή δύναμη σε ηρεμία, με αποτέλεσμα να εμποδίζει τη φυσιολογική κυκλοφορία του αίματος διάμεσου των αιμορροϊδικών αρτηριών στις φλέβες των πλεγμάτων. Παράγοντες που προκαλούν την εμφάνισή τους είναι:
– η δυσκοιλιότητα
– η κακή διατροφή με πολλές καυστικές και πικάντικες τροφές
– το αλκοόλ
– η εγκυμοσύνη
– η καθιστική ζωή
– η άρση μεγάλων βαρών
– η κληρονομικότητα
Ανατομικά διακρίνονται στις εσωτερικές που βρίσκονται πάνω από το επίπεδο της οδοντωτής γραμμής και στις εξωτερικές που βρίσκονται κάτω από το επίπεδο αυτό. Ταξινομούνται σε 4 κατηγορίες ανάλογα με την εικόνα τους:
1ου βαθμού: προβάλλουν στον αυλό του πρωκτικού σωλήνα χωρίς να προπίπτουν, απώλεια αίματος κατά την κένωση
2ου βαθμού: προπίπτουν δια του πρωκτικού δακτυλίου κατά την αφόδευση αλλά ανατάσσονται αυτόματα, απώλεια αίματος κατά την κένωση με συνοδές εκκρίσεις και κνησμό στον πρωκτό
3ου βαθμού: προπίπτουν και για την ανάταξή τους απαιτείται μηχανική υποβοήθηση με το χέρι, τα συμπτώματα είναι πιο έντονα λόγω του οιδήματος μαζί με πόνο
4ου βαθμού: προπίπτουν χωρίς να μπορούν να αναταχθούν με το χέρι, βρίσκονται σταθερά έξω
Η αιμορροϊδοπάθεια εμφανίζεται με τα εξής συμπτώματα:
– αιμορραγία: ζωηρό κόκκινο αίμα κατά την κένωση το οποίο μπορεί να καλύπτει τα κόπρανα ή να το βλέπουμε στη λεκάνη και το χαρτί. Αν ο ασθενής αιμορραγεί για μεγάλο διάστημα μπορεί να εκδηλώσει σημεία αναιμίας
– πόνος κατά την αφόδευση με αίσθημα βάρους στον πρωκτό
– εκκρίσεις: υδαρείς-βλεννώδεις που ερεθίζουν το δέρμα και προκαλούν κνησμό
– παρουσία 1-3 όζων στον πρωκτό: πρόκειται για αιμορροΐδες που έχουν θρομβωθεί σχηματίζοντας μία σκληρή μάζα που δεν ανέχεται καμία επαφή
– διαπύηση: παρουσία μικροαποστηματίων πάνω στους αιμορροϊδικούς όζους
Διαγνωστική διερεύνηση των αιμορροΐδων:
α) η επισκόπηση της περιοχής του πρωκτού αναδεικνύει την παρουσία 3 όζων στις ανατομικές θέσεις 3η-7η-11η ώρα με τον ασθενή σε γυναικολογική θέση. Εναλλακτικά τοποθετείται σε αριστερή πλάγια θέση με το σώμα σε εμβρυική στάση
β) δακτυλική εξέταση για ψηλάφηση των όζων κι έλεγχο αιμορραγίας
γ) πρωκτοσκόπηση απαραίτητη για διαφοροδιάγνωση άλλων κλινικών οντοτήτων στην περιοχή που δίνουν ανάλογα συμπτώματα
δ) σιγμοειδοσκόπηση ή ολική κολονοσκόπηση είναι υποχρεωτική σε ασθενείς άνω των 50 ετών, όχι για να διαγνωσθούν οι αιμορροΐδες άλλα για να αποκλεισθούν πολύ σοβαρές παθήσεις του τελικού τμήματος του παχέως εντέρου.
Οι αιμορροΐδες πρέπει να ελέγχονται και να ξεχωρίζουν από νοσήματα που δίνουν ίδια κλινικά συμπτώματα όπως: ραγάς δακτυλίου, περιεδρικό συρίγγιο-απόστημα, πολύποδες ορθού, ελκώδης κολίτιδα, εκκολπωματίτιδα, κονδυλώματα, κακοήθειες εντέρου, όγκοι πρωκτού.
Οι αιμορροΐδες πρέπει να ελέγχονται και να ξεχωρίζουν από νοσήματα που δίνουν ίδια κλινικά συμπτώματα όπως: ραγάς δακτυλίου, περιεδρικό συρίγγιο-απόστημα, πολύποδες ορθού, ελκώδης κολίτιδα, εκκολπωματίτιδα, κονδυλώματα, κακοήθειες εντέρου, όγκοι πρωκτού.
Η αιμορροϊδοπάθεια είναι χειρουργική νόσος. Η συντηρητική αντιμετώπισή της με βελτίωση της διατροφής, χρήση εξωτερικών αλοιφών και λήψη φαρμάκων που βελτιώνουν τη φλεβική κυκλοφορία του αίματος, παραμένει ανακουφιστική κι όχι θεραπευτική. Η χειρουργική αντιμετώπιση των αιμορροΐδων περιλαμβάνει αρκετές μεθόδους και τεχνικές που έχουν αναπτυχθεί με στόχο αφενός την ανακούφιση του ασθενούς από τη διακοπή της αιμορραγίας και της δυσάρεστης αίσθησης του πόνου, αφετέρου την ελάχιστη ή μηδενική πιθανότητα υποτροπής τους. Η εξέλιξη της τεχνολογίας πρόσφερε μηχανικά (κυκλικός αναστομωτήρας PPH) και ηλεκτρονικά μέσα (διαθερμίες, υπέρηχοι, Laser) στους χειρουργούς ώστε να αντιμετωπίζουν τις αιμορροΐδες. Όλες οι μέθοδοι έχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Κριτήριο επιλογής αποτελεί η εξατομίκευση του ασθενούς και η συνολική αντιμετώπιση των αναγκών του:
1) μέθοδος Milligan-Morgan: η πρώτη αιμορροΐδεκτομή εφαρμόστηκε στην Αγγλία από τους χειρουργούς Milligan και Morgan το 1937. Συνίσταται στην εκτομή των αιμορροΐδων χωρίς συρραφή των ελλειμμάτων. Παρά τον αρκετά έντονο μετεγχειρητικό πόνο και την πιθανότητα αιμορραγίας αποτελεί για πολλούς χειρουργούς μία κλασσική μέθοδο που έχει απόλυτη ένδειξη σε υποτροπές άλλων μεθόδων και αιμορροϊδοπάθεια 4ου βαθμού. Ποσοστά υποτροπής 1-5%.
2) μέθοδος Ferguson: παραλλαγή της Milligan-Morgan με εκτομή των αιμορροΐδων που ακολουθείται από συρραφή των ελλειμμάτων. Εφαρμόζεται σπανίως και τείνει να εξαφανιστεί.
3) μέθοδος Longo : εισάγεται στο ορθό ειδικός κυκλικός αναστομωτήρας (συρραπτικό PPH) ο οποίος αφαιρεί κυκλοτερώς τμήμα του βλεννογόνου του εντέρου και συγχρόνως συρράπτει τον υγιή βλεννογόνο προκαλώντας πτύχωση – μάζεμα των αιμορροϊδικών όζων που οδηγεί σε διακοπή των συμπτωμάτων. Ενδείκνυται σε αιμορροϊδοπάθεια μέχρι 3ου βαθμού. Είναι αναίμακτη και ανώδυνη μέθοδος με πολύ καλά ποσοστά επιτυχίας και ελάχιστες επιπλοκές. Ποσοστά υποτροπής 5-10%.
4) μέθοδος Hal – Rar: με τη βοήθεια μηχανήματος υπερήχων ανευρίσκονται οι τελικοί αρτηριακοί κλάδοι, απολινώνονται με ραφές, σταματά η τροφοδοσία των αιμορροΐδων με αίμα με αποτέλεσμα τη συρρίκνωση τους σε 4-6 εβδομάδες μετά την επέμβαση. Παράλληλα αντιμετωπίζεται και τυχόν συνυπάρχουσα πρόπτωση του ορθού. Είναι εύκολη μέθοδος, σύντομη κι εντελώς αναίμακτη. Ποσοστά υποτροπής 10-15%.
5) μέθοδος με χρήση υπερήχων Ligasure ή Harmonic Scalpel : στηρίζεται στη χρήση ειδικού μηχανήματος υπερήχων με το οποίο γίνεται εκτομή των αιμορροΐδων με σύγχρονη αιμόσταση. Απαιτεί περίπου 15 λεπτά, δε χρειάζονται ράμματα, ελάχιστος μετεγχειρητικός πόνος. Ελάχιστα ποσοστά υποτροπής.
6) αιμορροϊδοπλαστική LHP (Laser Haemorrhoido-Plasty): πραγματοποιείται με χειρουργικό laser το οποίο στοχεύει τους αιμορροϊδικούς όζους. Η ενέργεια του laser εισέρχεται στο εσωτερικό του όζου προκαλώντας απολίνωση των αιμορροϊδικών αρτηριών και άμεση συρρίκνωση του ιστού ενώ ο βλεννογόνος και ο σφικτήρας μένουν ανέπαφοι. Είναι ανώδυνη και αναίμακτη διαδικασία με ταχεία ανάρρωση κι απαιτεί ολιγόωρη νοσηλεία του ασθενούς. Έχουν περιγραφεί περιστατικά δημιουργίας αιματώματος μετεγχειρητικά και αποστημάτων ενώ το ποσοστό υποτροπής κυμαίνεται από 10-30%. Έχει υψηλότερο κόστος από τις άλλες μεθόδους και ενδείκνυται μόνο στα δύο πρώτα στάδια αιμορροϊδοπάθειας.
7) μέθοδος HeLP (Hemorrhoid Laser Procedure): χρησιμοποιεί ένα αισθητήρα Doppler για την εντόπιση των αγγείων που τροφοδοτούν τους όζους. Ακολούθως διοχετεύεται ενέργεια laser που συρρικνώνει και θρομβώνει τα αγγεία. Μπορεί να εφαρμοστεί σε αιμορροιδοπάθεια έως 3ου βαθμού. Έχει ανάλογα αποτελέσματα με τη μέθοδο LHP και ποσοστά υποτροπής έως 20%
Κατά τη μετεγχειρητική περίοδο ο ασθενής λαμβάνει αντιβιοτική και αναλγητική αγωγή για λίγες ημέρες. Επανέρχεται στη δραστηριότητα και την εργασία του εντός της εβδομάδας. Εφαρμόζει λουτρά με κρύο νερό, αποφεύγει χρήση χαρτιού τουαλέτας κι αν έχει ιστορικό δυσκοιλιότητας μπορεί να λάβει υπακτικά ή μαλακτικά κοπράνων. Αποφεύγεται η άρση μεγάλου βάρους για περίπου 2 εβδομάδες και η οδήγηση για 1 εβδομάδα. Τέλος ο ασθενής βρίσκεται σε επικοινωνία με το χειρουργό του σε οποιαδήποτε επιδείνωση της εικόνας του όπως πυρετός, τοπική φλεγμονή κι αιμορραγία. Ο κίνδυνος μετεγχειρητικής ακράτειας κοπράνων δεν υφίσταται όταν η επέμβαση πραγματοποιείται από έμπειρο χειρουργό.
