ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ – ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑ
Η χοληδόχος κύστη είναι ένα όργανο σχήματος αχλαδιού που βρίσκεται στην κάτω επιφάνεια της δεξιάς πλευράς του ήπατος. Κύρια λειτουργία της είναι η συγκέντρωση και συμπύκνωση μέρους του πεπτικού υγρού – χολής που παράγεται στο ήπαρ. Το υγρό αυτό ελευθερώνεται από την χοληδόχο κύστη προς το λεπτό έντερο μετά το φαγητό βοηθώντας στην διαδικασία της πέψης των τροφών κυρίως των λιπαρών. Η χολή κυκλοφορεί μέσω του χοληδόχου πόρου που συνδέει το ήπαρ με το λεπτό έντερο και του κυστικού πόρου που συνδέει τη χοληδόχο κύστη με το χοληδόχο πόρο. Το υγρό περιέχει σε διαλυμένη μορφή οργανικές ουσίες μεταξύ των οποίων η χοληστερόλη, τα χολικά άλατα, τα φωσφολιπίδια και η χολερυθρίνη. Η αδυναμία κάποιων από αυτές τις ουσίες να διατηρηθούν σε διαλυμένη μορφή έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία των χολόλιθων οι οποίοι είναι υπεύθυνοι για την παθολογία της χοληδόχου κύστης. Στους περισσότερους ανθρώπους η δημιουργία τους φαίνεται πως είναι αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης κληρονομικών παραγόντων και διατροφής.
Προδιαθεσικοί παράγοντες οι οποίοι ευνοούν τη δημιουργία χολολίθων είναι:
1) το φύλο: οι γυναίκες εμφανίζουν συχνότερα πέτρες στη χολή
2) το θετικό οικογενειακό ιατρικό ιστορικό
3) διατροφή πλούσια σε λιπαρά
4) παχυσαρκία
5) φλεγμονώδεις νόσοι εντέρου όπως η ν. Crohn
6) πολλαπλές εγκυμοσύνες
7) μεσογειακή αναιμία
8) σακχαρώδης διαβήτης
Η συμπτωματολογία της χολολιθίασης είναι γνωστή ως χολοκυστίτιδα και διακρίνεται σε χρόνια και οξεία:
Χρόνια χολοκυστίτιδα: Κολικός χοληφόρων ή Ηπατικός κολικός
– λαμβάνει χώρα μετά από λιπαρό γεύμα
– πόνος στο επιγάστριο ή/και στο ΔΕ υποχόνδριο
– μπορεί να αντανακλά στη ράχη
– διαρκεί συνήθως 1-5 ώρες
– περίπου 1 επεισόδιο τη βδομάδα
– συνοδεύεται από ναυτία, εμέτους, τυμπανισμό, ερυγές
Οξεία χολοκυστίτιδα:
– έντονος πόνος στο ΔΕ άνω ¼ της κοιλιάς
– ναυτία, έμετοι, πυρετός
– ψηλαφητή μάζα στο ΔΕ υποχόνδριο
– σ.Murphy: διακοπή της εισπνοής στην εν τω βάθει ψηλάφηση του ΔΕ υποχονδρίου
Εκτός της χολοκυστίτιδας, η χολολιθίαση μπορεί να παρουσιάσει κάποιες πολύ σοβαρές επιπλοκές: χοληδοχολιθίαση, αποφρακτικό ίκτερο, χολαγγειίτιδα, παγκρεατίτιδα, ειλεό από χολόλιθο ενώ έχει ενοχοποιηθεί για κακοήθεια της χοληδόχου κύστεως όταν παραμείνει για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 15 ετών.
Η οξεία χολοκυστίτιδα είναι μία κλινική κατάσταση η οποία μπορεί να παρουσιαστεί ως μία αλληλουχία:
Απόφραξη κυστικού πόρου από χολόλιθο
↓
Διάταση χοληδόχου κύστεως κι έναρξη φλεγμονής
↓
Οίδημα τοιχώματος χοληδόχου κύστεως: Ύδρωπας
↓
Εμφάνιση αποστήματος: Εμπύημα
↓
Ισχαιμία χοληδόχου κύστεως
↓
Νέκρωση χοληδόχου κύστεως: Γαγγραινώδης
↓
Διάτρηση: Περιτονίτιδα από γαγγραινώδη χολοκυστίτιδα
Εκτός της πολύ έντονης κλινικής εικόνας της χοληδόχου κύστεως που πάσχει, στη διάγνωση της νόσου βοηθούν εργαστηριακά και απεικονιστικά ευρήματα. Στον αιματολογικό έλεγχο παρουσιάζεται: αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων (12000-14000), αύξηση των ηπατικών ενζύμων (↑SGOT, ↑SGPT, ήπια ↑χολερυθρίνης, ↑ALP). Στον απεικονιστικό έλεγχο ο υπέρηχος θα αναδείξει την παθολογία της χοληδόχου κύστεως. Αν συνυπάρχουν επιπλοκές τότε ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε αξονική τομογραφία και σε πιο εξειδικευμένες εξετάσεις όπως η ERCP και η MRCP στην περίπτωση της χοληδοχολιθίασης.
Η αντιμετώπιση της χολολιθίασης είναι χειρουργική. Στην χρόνια χολοκυστίτιδα ο ασθενής προγραμματίζεται να χειρουργηθεί εν ηρεμία. Στην οξεία χολοκυστίτιδα ο ασθενής νοσηλεύεται στο νοσοκομείο υπό ελεγχόμενες συνθήκες με χορήγηση υγρών και αντιβιοτικής – αντιφλεγμονώδους αγωγής. Αν τα συμπτώματα του πυρετού, του άλγους και της υψηλής τιμής των λευκών αιμοσφαιρίων επιμείνουν παρά τη συντηρητική αγωγή, τότε ο ασθενής υποβάλλεται σε επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση εντός 24-48 ωρών κυρίως προς αποφυγή της περιτονίτιδας.
Η μέθοδος εκλογής στη χειρουργική της χοληδόχου κύστεως είναι η λαπαροσκοπική αφαίρεσή της. Γίνεται σε χειρουργική αίθουσα υπό γενική αναισθησία. Στα χέρια ενός έμπειρου χειρουργού θα χρειαστεί χρόνος περίπου 30-45 min για να αφαιρεθεί. Η λαπαροσκόπηση έχει σαφή πλεονεκτήματα έναντι της ανοικτής χολοκυστεκτομής. Αυτά είναι:
– μικρό χειρουργικό τραύμα (απαιτούνται 4 μικρές οπές 0,5-1 cm)
– ελάχιστη απώλεια αίματος
– ελαχιστοποίηση μετεγχειρητικού πόνου
– γρήγορη έξοδος από το νοσοκομείο
– ταχύτερη ανάρρωση και άρα επιστροφή στη δραστηριότητα και την εργασία
– ελάχιστη πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών από το τραύμα όπως η διαπύηση και η κήλη καθώς και μειωμένη πιθανότητα δημιουργίας μετεγχειρητικών συμφύσεων μέσα στην κοιλιά
– μικρότερο κόστος νοσηλείας
– καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα
Παρά τα πλεονεκτήματα, υπάρχουν κάποιες καταστάσεις στις οποίες αντενδείκνυται η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση:
– γενικευμένη περιτονίτιδα
– παλαιότερο χειρουργείο κοιλίας που έχει δημιουργήσει πολλαπλές συμφύσεις
– μη φυσιολογική ανατομία της περιοχής
– υποψία κακοήθειας της χοληδόχου κύστεως
– ασθενείς με καρδιακή ή αναπνευστική ανεπάρκεια
– σε ένα ποσοστό 5% των επεμβάσεων απαιτείται μετατροπή της λαπαροσκοπικής σε ανοικτή χολοκυστεκτομή
Μετά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή ο ασθενής παραμένει συνήθως για νοσηλεία 24 ώρες κι εξέρχεται με οδηγίες σίτισης και φαρμακευτικής αγωγής. Η επάνοδος στην εργασία εξαρτάται από τη φύση της. Σε επαγγέλματα γραφείου ο ασθενής επανέρχεται σε διάστημα 4-7 ημερών ενώ για χειρωνακτικά επαγγέλματα απαιτείται χρονικό διάστημα περίπου 10-14 ημερών. Ανεξάρτητα του επαγγέλματος ο ασθενής πρέπει να έχει ελαφρά δραστηριότητα στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο προκειμένου να αποφευχθούν καταστάσεις όπως η πνευμονία, η δυσκοιλιότητα και η θρόμβωση των κάτω άκρων. Ο ασθενής έχει φυσιολογική ζωή μετά την αφαίρεση της χοληδόχου κύστεως καθώς συνεχίζεται η παραγωγή της χολής από το ήπαρ και η διοχέτευσή της στο λεπτό έντερο προκειμένου να βοηθήσει στην πέψη των τροφών.
